ひまりクリニック｜アートメイクの問診票フォーム

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アートメイクの問診票

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◇アートメイクご希望の方は、予約制です。
希望部位、カウンセリング及び施術のご予約希望日時をいくつかお知らせください。

希望施術部位 ※必須: 眉リップアイライン頭髪
カウンセリング第一希望日 ※必須
カウンセリング第二希望日 ※必須
カウンセリング第三希望日 ※必須
施術第一希望日 ※必須
施術第二希望日 ※必須
施術第三希望日 ※必須
これまで、ひまりクリニックを受診されたことがありますか。 ※必須: ありなし
現在、通院や、治療中の病気や使用しているお薬はありますか。 ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
医療機関名
病名
薬剤名
これまで手術を受けたことがありますか?(美容医療を含む) 特に、アートメイク、瞼の施術は必ずご記入ください。 ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
施術施設
施術部位・施術名
いつ頃
これまで治療で副作用が生じた経験はありますか。 ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
治療名
いつ頃
アレルギー体質 ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
何で
いつ頃
金属アレルギー ※必須: ありなし
アトピー体質 ※必須: ありなし
ケロイド体質 ※必須: ありなし
ヘルペス体質 ※必須: ありなし
血が止まりにくかったことがありますか ※必須: ありなし
光線過敏症 ※必須: ありなし
化粧品でかぶれたことはありますか ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
何で
いつ頃
施術部位に傷跡や化膿はありますか ※必須: ありなし
妊娠中・妊活中・授乳中 ※必須: ありなし
感染症にかかっている・もしくは過去にかかったことはありますか(ウイルス性肝炎、HIV、梅毒など) ※必須: ありなし
近いうちに大切な予定はありますか?(結婚式、旅行など) ※必須: ありなし
上記で「あり」を選択した人は下記をご記入ください。
どんな予定
いつ頃
SNS やHPにお写真を掲載してもよろしいですか? ※必須: はい(アーティスト個人のSNSは可)はい(当院のHPやSNSは可)はい(どちらも可)いいえ
当院受診のきっかけ ※必須: ホームページインターネット看板知人、家族、他院からの紹介
その他ご希望などありましたらご入力ください。

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